The Peritoneum
Mindy M. Horrow, MD, FACR, FSRU
Director of Body Imaging, EMC
Professor of Radiology Jefferson Medical School
March 14, 2013
Outline
Definitions
Anatomy
Pathology
Definitions
Ligament: 2 folds of peritoneum supporting astructure in peritoneal cavity, usually named for 2structures it connects, for example: gastrohepaticligament
Omentum: 4 layers of peritoneum
Greater: drapes from greater curvature of stomach,merging into transverse mesocolon
Lesser: connects lesser curvature of stomach with liver
Mesentery: 2 peritoneal folds connecting a portionof bowel to the retroperitoneum
Transverse mesocolon, small bowel mesentery,sigmoid mesocolon
Peritoneum
Lines a body cavity that extends fromabdomen to pelvis
Parietal peritoneum covers abdominal wall
Visceral peritoneum covers bowelsurfaces forming the tunica serosa.
In non-pathologic states peritoneal cavitycontains only small amount of fluid.
Radiographics 1992;12:1051
Omentum
Greater Omentum: drapes inferiorly from greatercurvature of stomach and proximal duodenum,anterior to small bowel to merge with transversemesocolon. Contains variable amounts of fat.Serves to limit spread of infectious processes.
Lesser Omentum: connects lesser curvature ofstomach and proximal duodenum with liver.Contains blood vessels, nerves and lymphnodes
Radiographics 1992;12:1051
Small Bowel Mesentery
Fan shaped double peritoneal fold
Suspends jejunal and ileal small bowelloops from posterior abdominal wall,running from left upper quadrant to rightlower quadrant
Contains vascular and lymphaticstructures
Encases bowel loops, forming the visceralperitoneal coat
Radiographics 1992;12:1051
Supramesocolic Ligaments andSpaces
Left subphrenic space: between diaphragm andstomach, common location for fluid, abscesses,blood, gastric processes.  Connects toperisplenic space, gastrohepatic recess,separated from right subphrenic spaces byfalciform ligament which attaches ventral liver toanterior abdominal wall and containsligamentum venosum (obliterated umbilical vein)
Supramesocolic Ligaments andSpaces
Right Perihepatic Space: right triangular ligamentdivides posterior aspect of right perihepatic spaceinto right subphrenic and subhepatic spaces
Subphrenic space: between liver and diaphragm,anterior aspects communicates with lesser sac viaforamen of Winslow
Posterior subhepatic space: also known as Morisonpouch is most dependent portion of abdomen in asupine patient
Bare area of liver is devoid of peritoneum, lies betweenreflections of right and left coronary ligaments and iscontinuous with anterior pararenal space to theretroperitoneum
Lesser Sac
Communicates with remainder ofperitoneum via epiploic foramen ofWinslow
Contains 3 recesses: superior, splenic,inferior
Isolated fluid in lesser sac usually relatedto pancreatitis or perforated gastric orduodenal ulcer
Radiographics 1995;15:755
Inframesocolic Mesenteries andSpaces
Transverse mesocolon: common pathway ofspread from pancreas to inferior border oftransverse colon
Greater Omentum: involvement by inflammatoryprocesses, primary or metastatic neoplasticprocesses, hematomas, cysts
Small Bowel Mesentery: from ligament of Treitzto ileocecal valve
Sigmoid Mesocolon and inter-sigmoid recessalong its undersurface
Radiographics1995;15:755
4
1
2
3
Injection of peritoneal dialysis catheter with contrast
Bare Area
R and L Subphrenic
Perisplenic
Gastrohepatic
Paracolic gutters
Pouch of Douglas
1.jpg
2.jpg
3.jpg
Ascites or Pleural Effusion?
Sharpness of border with liver or spleen
Location of diaphragm
Bare area of liver
Morrison's Pouch
anastomotic site 2
culdesac sag
Breakdown of smallbowel anastomosis
Abscesses in pouches ofMorison and Douglas
US 1
CT 2
History of Breast Carcinoma
R SubHep
L SubHep
CT 1
3
1
Malignant Ascites: loculated fluid,thickened nodular omentum, nodularthickening in leaves of mesentery
lat scout
CT 2
M
a
l
i
g
n
a
n
t
 A
s
c
i
t
e
s
:
 
s
t
u
c
k
 b
o
w
e
l
 a
n
d
i
n
f
i
l
t
r
a
t
i
o
n
 o
f
 o
m
e
n
t
u
m
tumor omentum
mucosal gastric mass, ulcerated
PE
trumor trv mesocolon 1
drop mets sup to bladder
drop mets LLQ
Gastric Carcinoma
pulmonary embolism and peritonealspread with drop metastases
cor 2
cor 3
Gastric Carcinoma spreadingvia transverse mesocolon
Ovarian Carcinoma: peritoneal implants
ax culdesac met
ax upper abd 3
ax upper abd 1
ax uterine, peritoneal mets
cor 2
cor 1
Ovarian Carcinoma withperitoneal  metastases
Pathways of Tumor Spread withinPeritoneum
Direct spread along mesenteric vesselsand surrounding fat
Extension via mesenteric lymphatics
Embolic hematogenous spread
Intraperitoneal seeding
 Though classification is convenient it is somewhatarbitrary because many neoplasms spread by multipleroutes
Peritoneum: Solid Masses
Almost all are malignant, vast majority aresecondary
Primary Neoplasms: Peritoneal Mesothelioma,presenting with nodular peritoneal or omentalmasses which may merge to become confluent
Secondary Neoplasms: Peritoneal CarcinomatosisMost frequent sites: ovary, colon, stomach andother less common sites include pancreas, uterusand bladder
Peritoneal Carcinomatosis
Ascites, often loculated and not in most dependentspaces
With IV contrast- enhancement and thickening ofperitoneum
Calcified metastatic implants may be seen withserous cystadenocarcinoma of ovary
Thickening and nodularity along leaves ofmesentery, often with encasement of vessels
Embolic Hematogenous Spread
Tumors: Melanoma, breast, lung cancer
Reach anti-mesenteric border of smallintestine through small mesenteric arterialbranches.
Tumor deposits can act as lead point forintussusception.
P1010010
P1010008
P1010009
Metastatic Melanoma: small bowel metastaseswith intussusception, subcutaneous metastases
3
1
2
History of mucinous colon carcinoma
5
4
Pseudomyxoma Peritonei
Clinical findings of slowly increasing abdominalgirth
CT: heterogeneous peritoneal locules of fluidwhich displace and distort bowel.  Characteristicfinding of a scalloped effect on solid organs,sometimes with linear or punctate calcifications
Due to prior mucocele rupture or transmuralspread of mucinous tumors from appendix,ovary, pancreas, stomach, colon or urachus
Radiographics 2007;27:707
Peritoneal TB-3
CT COnference 1-27-04 036
Periotoneal TB-1
Peritoneal TB-2
Tuberculous Peritonitis
CT: Smooth peritoneum with minimal thickening,marked enhancment. Peritoneal andextraperitoneal masses and adenopathy withlow density, calcifications, splenomegaly
Three forms
Wet type (most common) with large amounts of freeor loculated viscous fluid with higher than waterdensity due to protein and cells
Fibrotic fixed type with large omental masses, mattedfixed bowel and mesentery
Dry plastic type (least common), caseous nodules,fibrous peritoneal reaction, dense adhesions, mostsimilar to peritoneal carcinomatosis or mesothelioma
AJR 1997;168:1455
ax 3
sag
cor 2
cor 1
Abdominal Cocoon(sclerosing encapsulating peritonitis)
Clustering of small bowel loops encased in athin walled sac
Other CT findings include: SBO, fixation ofbowel loops, ascites, localized fluid collections,peritoneal thickening with enhancement,reactive adenopathy
May be very difficult to diagnosis when cocooncontains only bowel and no fluid
Often no precipitating cause
Hur etal. AJR 2004;182:639-641
Gupta etal AJR 2004;183:1658-1660
P1010021
P1010023
Gastrointestinal Stromal Tumorarising in mesentery
GIST
Spindle cell, mesenchymal tumors of the gastrointestinaltract
Spectrum from benign to malignant based upon numberof mitoses
Typically originate from stomach (more benign) andsmall bowel with 10% from mesentery
Characterized by well circumscribed tumors, oftenarising in exophytic fashion from stomach or small bowelwith heterogeneously enhancing rim and necrotic center
Metastases usually to liver and peritoneum
Radiology 2003;226:527
Morgan,Lorraine, carcinoid CT-1
Morgan,Lorraine, carcinoid CT-3
Carcinoid of distal ileum withspread to peritoneum
Tumors arise from neuroendocrine cells of intestinalmucosa or submucosa
Most common malignant neoplasm of small intestine
40 – 80% of GI carcinoids spread to mesentery directlyor through local lymphatics
Distal ileum is most frequent primary location
Mesenteric mass is often detected first
With hepatic metastases, may present with carcinoidsyndrome caused by release of vasoactive substances(flushing, wheezing, right-sided heart failure caused bystenosis of tricuspid and/or pulmonic valves)
Carcinoid of distal ileum withspread to peritoneum
Most common CT manifestation is enhancing softtissue mass with linear bands radiating intomesenteric fat
Radiating strands not usually tumor, but due tointense desmoplastic reaction caused by releaseof serotonin and other substances
Calcifications occur in 70%
Thickening of adjacent small bowel loops causedby tumor infiltration or ischemia from sclerosis ofmesenteric vessels with angulation
Liver metastases best visualized in arterial phase
ax 2.jpg
ax 3.jpg
pseudocirrhosis.jpg
Carcinoid in small bowelmesentery with intussusceptionand liver metastases causingpseudo-cirrhosis
1
2
3
octreotide pos liver, abd
Metastatic carcinoid to liver causing pseudo-cirrhosis positive octreatide scan
MR immed 2
MR 1 min 2
MR immed 3
MR 1 min  3
Immediate
Delayed
Metastatic Carcinoid- liver metastases witharterial phase enhancement
3-06
11-06
5-07
3-06
11-06
5-07
Mesenteric Panniculitis
ax 3
ax 2
Mesenteric Panniculitis
4
1
2
3
Retractile mesenteritis with SBO
Sclerosing Mesenteritis
Synonyms: retractile mesenteritis, systemicnodular panniculitis, liposclerotic mesenteritis,xanthgranulomatous mesenteritis
Differential Diagnosis: inflammatory pseudotumor,desmoid tumor, carcinoid, mesentericmetastases, lymphoma
3 Subgroups based upon predominant tissue type
Mesenteric panniculitis: characterized by chronicinflammation
Mesenteric lipodystrophy: fat necrosis
Retractile mesenteritis: fibrosis
Radiographics 2003;23:1561
Sclerosing Mesenteritis
Rare condition of unknown cause
Usually involves root of small bowel mesentery,but can also involve mesocolon
Often associated with other idiopathicinflammatory disorders including retroperitonealfibrosis, sclerosing cholangitis, Riedel thyroiditisand orbital pseudotumor
Clinical: abdominal pain, intestinal obstruction orischemia, mass, diarrhea.  Male predilection,middle age
Retractile Mesenteritis
Soft tissue mass in small bowel mesentery
Mass may envelope and occlude vessels withdevelopment of collaterals
Calcification is common in central necrotic portionof mass.  Cystic components andlymphadenopathy may develop.
Biopsy is necessary for diagnosis, especially todifferentiate from carcinoid and other tumors.
Misty Mesentery
Definition: Increased attenuation of smallbowel mesentery at CT
Mesenteric Panniculitis: characterized byfat ring sign and tumoralpseudocapsule
Other causes: Edema, malignancy,inflammation/fibrosis
Radiology 2003;226:86
AJR 1996;167:61
3
1
2
Lymphoma
sv thrombus
smv thrombus
mes v thrombus
2 mos, failed TIPS
Mesenteric and Portal Thrombosis
Recent gastric bypass
2
1
Bladder Cancer metastaticto peritoneum
cor 1
16 year old with right lowerquadrant pain
Mesenteric Adenitis
2
1
Interloop Abscesses
Fat Necrosis in Omentum
1st CT with ischemic colon-removed
readmit w fever-fat necrosis
PA130011
Ischemic Colon
Post-op
Fat Necrosis
E
E
Epiploic Appendagitis
Fat Infarction: Omentum, EpiploicAppendages
Idiopathic, 2° surgery
Usually self limited, but occasionally maybecome infected
Miscellaneous
P1010003
P1010001
P1010002
Thickening of colon with associated inflammatory mass
History of fever and pain
Actinomycosis
2° Actinomycoses israelii, a gram positive anaerobepresent in normal oral cavity, considered opportunistic,usually following a perforated viscus, surgery, trauma orlong term use of intrauterine contraceptive device
Characterized by multiple abscesses, draining sinuses,granulation and fibrotic tisse
A chronic, progressive, suppurative disease
GI involvement most common in colon with concentricwall thickening and large mass adjacent to bowel,often extending through compartments to skin surface.Distinctive lack of diffuse peritoneal spread of ascites.
Radiology 2002;220:76
1.jpg
2 cor.jpg
Inguinal Hernia Repair
Focal pelvic lesions very common (almost 90%) in thosewith plug mesh repair (more common than with flat meshrepairs)
CT finding probably represents a combination of trappedfluid, old blood or scar tissue
Typically ovoid in shape, deep to internal inguinal ring
Maximum mean diameter 2.4 cm (range 1.3 – 3.9 cm)
Mean attenuation 17 H.U. (range -4 to 64 H.U.)
May be mistaken for lymph node
Chernyak, etal. JCAT 2007;31:724
trv ROV 1.jpg
trv ROV 2 w adhesions.jpg
Peritoneal Inclusion Cyst
History of pelvic inflammatory disease
Peritoneal Inclusion Cyst
Requires active ovary and peritoneal adhesions
Formed of non neoplastic mesothelial proliferation, benigncystic mesotheliomas
Appear as complex, multicystic adnexal masses adherentsurface of ovary
Can simulate neoplasm, hydrosalpinx, paraovarian cyst
History of surgery, trauma ,infection, endometriosis
Patients present with pain and/or mass
Treatment: oral contraceptives, pain meds, aspiration
Jain. AJR. 2000;174:1559
1.jpg
3 T1 blood.jpg
3 Jan. 2010.jpg
Three young women with same diagnosis
2.jpg
1
2
3
Endometriosis
Proposed Theories
Metastatic implantation from retrograde menstruation
Metaplastic differentiation of serosal surfaces or mullerioanremnant tissues
Unusual Locations
Scars, particularly from Cesarean section
Round ligament, hernia sacs, skin
Urinary tract, particularly bladder
Bowel: rectosigmoid, appendix, cecum, small bowel
Choudhary, etal. AJR 2009;192:1632
Hensen, etal. AJR 2006;186:616
THE END
P2030011.JPG
P2030019.JPG
Hawaii February, 2013