Diseases ofThe Diaphragm

Diseases ofThe Diaphragm

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© William Herring, MD, FACR

Anatomy of the Diaphragm

Muscle slips attach to 7-12th ribs

Innervated by phrenic n. (C4, C3 and C5)

Central portion is tendinous; outer portionmuscular

Right is 1/2 interspace higher than left in90%

Mean diaphragmatic excursion = 0.8-8.0cm

Elevation of theDiaphragm

Elevation of the HemidiaphragmCauses

Subpulmonic effusion

Dome is laterally displaced

Straight edge on lateral at major fissure

Elevation of the HemidiaphragmCauses

Decreased lung volume

Atelectasis

Hypoplastic lung

Small pulmonary artery, dextrocardia, scimitar vein

Elevation of the HemidiaphragmCauses

Poor inspiration

Elevation of the HemidiaphragmCauses

Phrenic NerveParalysis

BrCa

Mets

Iatrogenic-postCABG

Idiopathic

Elevation of the HemidiaphragmCauses

Abdominal Disease

Subphrenic abscess

Right=subhepatic-appendicitis

Left 2° ulcer perforation

Liver mass

Interposition of the colon

Distended stomach

R3

Hepatocellular carcinoma

Elevation of the HemidiaphragmCauses

CongenitalDiaphragmatic Hernia

Traumatic Rupture ofthe Diaphragm

Eventration of theDiaphragm

Diaphragmatic HerniasTypes of

CongenitalDiaphragmaticHernias

Congenital Diaphragmatic HerniasGeneral

Absence of closure of pleuroperitoneal fold

9th gestational week

Male to female ratio of 2:1

1:2,000 live births

Left > right  9:1

Congenital Diaphragmatic HerniasAssociated Anomalies

CNS–neural tube defects

GI–malrotation, omphalocoeles

CV

GU

IUGR

Foramina of Morgagni

Foramina of Bochdalek

Fraser & Pare

Bochdalek HerniaGeneral

90% of congenital hernias

Posterolateral defect

Abnormality of cephalic fold ofpleuroperitoneal membrane

Left (80%), right (15%), B/L (5%)

Babies–large

Adults–small

Bochdalek HerniaOrgans Involved

Bowel

Spleen

Fat

Liver (left lobe)

Kidney, pancreas

Stomach

Bochdalek HerniaThe “B’s”

Babies

Back

Big

Foramen of Bochdalek Hernia

R3

Foramen of Bochdalek Hernia

Foramen of Bochdalek Hernia-Kidney

R3

Foramen of Bochdalek Hernia

Morgagni HerniaGeneral

Anteromedial parasternal defect (Spaceof Larrey)

Maldevelopment of septum transversum

Overweight, middle-aged, women

Right > left (heart protects)

Associated with

Pericardial defects

Omental fat in pericardial space

Morgagni HerniaOrgans Involved

Liver

Bowel

Morgagni HerniaThe “M’s”

Middle (anterior and central)

Mature (older children)

Miniscule

Foramen of Morgagni Hernia

Foramen of Morgagni Hernia

Foramen of Morgagni Hernia

Congenital Absenceof the DiaphragmCongenital Diaphragmatic Hernia

Congenital Absence of DiaphragmGeneral

Delayed onset of hernia may occurfollowing streptococcal infection

Congenital Absence of DiaphragmImaging Findings

Initially, hemithorax may appear opaquebecause loops are fluid-filled

Paucity of bowel loops beneath diaphragm

Once air swallowing begins, multiplelucencies contained within bowel are seen inchest

Respiratory distress may increase as intestineoccupies more of thorax

Congenital Absence of DiaphragmImaging Findings

Some loops may remain fluid-filled

Mediastinal shift to the opposite side

Relative paucity of gas in abdomen

If stomach remains in abdomen, it is morecentrally located than normal

Congenital Absence of DiaphragmPrognosis

Intrathoracic stomach60%

Intra-abdominal stomach6%

Polyhydramnios89%

Operative mortality40-50%

Mortality

Congenital Absence of DiaphragmDDX

Cystic adenomatoid malformation

Staphylococcal pneumonia

Mediastinal cyst

Congenital Absence of the Diaphragm

Congenital Absence of the Diaphragm

R3

Congenital Absence of the Diaphragm

R3

DiaphragmaticRupture

Traumatic Diaphragmatic Hernia

Diaphragmatic RuptureEtiology

Blunt trauma (5–50%)

2° increased intra-abdominal pressure

MVA

Fall from height

Penetrating trauma (50%)

Knife, bullet

Diaphragmatic RuptureGeneral

5% of all diaphragmatic hernias

Most (90%) are left-sided

Central and posterior >10cm in length

Contain stomach, colon, small bowel,omentum, spleen

Half have no initial abnormal radiographicfindings

Half are missed clinically

Diaphragmatic RuptureGeneral

Associated with

Fx ribs

Pneumoperitoneum

Ruptured spleen

Delayed diagnosis = higher mortality

MRI most useful in showing site of tear

Diaphragmatic RuptureImaging Findings

Air/fluid levels in left hemithorax

Contralateral shift of heart andmediastinal structures

Absence of bowel in abdomen

NGT in left hemithorax

“Pinch-cock” “hourglass” configuration

MRI shows diaphragm in all planes

Diaphragmatic Rupture

Diaphragmatic Rupture

Diaphragmatic Rupture

Traumatic Diaphragmatic HerniaComplications

Strangulation of bowel

Hydrothorax/hemothorax 2° strangulation

Hiatal Hernia

Hiatal HerniaGeneral

Most common form of diaphragmatichernia in adult

Air/fluid level(s) in “mass” posterior toheart

May contain entire stomach

Can lead to volvulus

Usually projects to left of spine

Hiatal hernia

Hiatal hernia

Eventration of theDiaphragm

Eventration of the DiaphragmGeneral

Congenitally thin muscular portion ofhemidiaphragm

Still, incidence increases with age

Anteromedial on right

R:L  5:1

When on left, usually whole hemidiaphragm

Eventration right hemidiaphragm

Eventration left hemidiaphragm

Paralysis of theDiaphragm

Paralysis of the Hemidiaphragm

Most often from phrenic nerve involvement

Neoplasms, CABG surgery (2° ice)

Idiopathic

Males, right hemidiaphragm

Sniff test

Paradoxical upward motion on affected side

Phrenic Nerve Paralysis

R3

Sniff Test

Normal excursion of 1-2 ribs

Breathe in, diaphragm down

Breathe out, diaphragm up

Paralyzed – paradoxical motion

Breathe in, diaphragm up

Breath out, diaphragm down

Useless with large effusion

Sniff Test

Paralysis of the hemidiaphragmversus eventration

Diaphragmatic motion is paradoxical inparalysis but not with eventration

Bilateral Paralysis of the Diaphragm

Less common than unilateral

Occurs in neurologic disease, syrinx, MS

Most develop respiratory failure andhypercapnea

Tumors of the Diaphragm

Very rare

Benign vs. malignant 50:50

Lipoma (most common benign)

Fibrosarcoma (most common malignant)

Mets occur via direct extension frompleura or lung

Side Preference-Hernias

Type of hernia

More common on  ___ side

Bochdalek hernia

Morgagni hernia

Traumatic rupture

Eventration

Left

Right

Left

Right

“Hernias”

Cong.Absence

Rupture

Eventration

HH

Bochdalek

Morgagni

The End